【医療機関の方へ】新型コロナウイルスワクチンに関する請求書について
請求書について
新型コロナウイルスワクチンに関する請求書等の様式については下記をご参照ください。
接種費等請求書
事務連絡（PDF：97.6KB） (PDFファイル: 97.7KB)
コロナワクチン請求様式（EXCEL：13.9KB） (Excelファイル: 14.0KB)
コロナワクチン実績報告書（EXCEL：25.3KB） (Excelファイル: 25.4KB)
間違い接種報告について
万が一、下記の間違い接種が発生、発覚した場合は、越生町保健センター(049-292-5505)へ電話連絡をお願いします。併せて、「間違い接種報告書」と「予診票(写)」を、郵送にてご提出ください。
1,誤った用法用量で新型コロナワクチンを接種した場合
2,有効期限の切れた新型コロナワクチンを接種した場合
3,血液感染を起こしうる場合
4,その他の重大な健康被害につながるおそれのある間違いを把握した場合等
5,接種間隔の誤り等が発覚した場合等
連絡先
越生町保健センター
電話 049-292-5505(平日8時30分から17時15分)
住所 350-0416 埼玉県入間郡越生町大字越生917番地
報告書様式
コロナワクチン間違い接種報告書様式 (Excelファイル: 18.3KB)
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この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 保健予防担当
〒350-0494 越生町大字越生900番地2
電話番号： 049-292-5505
ファックス：049-292-5623
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