様式第１号（第６条関係）

越生町農業経営収入保険加入補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
（宛先）越生町長　

申請者住所
（法人は法人名及び代表者名）氏名       　      　　印
電話

　越生町農業経営収入保険加入補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。　

記
１　申請額及び請求額
年間保険料
（個人負担分）	左記の額の２分の１の額
（１００円未満切捨て）	請求額
（上限５０，０００円）	
円	円	　　　　円	

２　振込先　　
金融機関名	　　　　　農協・信用組合・銀行・信用金庫	
店　名	本店　　・（　　　　　　　）支店	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

添付書類
（１）同意書（様式第２号）
（２）収入保険の加入実態が確認できる書類の写し
（３）全部事項証明書の写し（補助対象者が法人の場合に限る。）
（４）その他町長が必要と認める書類