様式第７号(第７条関係)
年　　月　　日　　

　（宛先）越生町農業委員会会長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

越生町農地バンク利用登録申請書

　次のとおり、越生町農地情報登録制度実施要綱第７条第１項の規定により越生町農地バンクを利用したいので申請します。

利用目的	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	　	
電話番号	　	
利用を希望する農地	地区	　	
	田	㎡　	
	畑	㎡　	
	その他	　	
備考	農業経験　　　あり　・　なし
（該当するものを○で囲んでください。）	
※添付資料　営農計画書

次の欄には記入しないでください。
利用登録番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号