様式第１０号(第８条関係)
年　　月　　日　　

　（宛先）越生町農業委員会会長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

越生町農業委員会農地バンク利用変更申請書

　越生町農業委員会農地情報登録制度実施要綱第８条の規定により、次のとおり、越生町農業委員会農地バンク利用登録記載内容の変更を申請します。

利用登録番号	第　　　　　　号	
利用目的	　	
住　所	　	
氏　名	　	
電話番号	　	
利用を希望する農地	地区	　	
	田	㎡　	
	畑	㎡　	
	その他	　	
備考