様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日　　

　（宛先）越生町農業委員会会長

越生町農業委員会農地バンク登録申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　越生町農業委員会農地情報登録制度実施要綱第４条第１項の規定により、次のとおり、農地バンクへ登録を申請します。

　１　登録内容は、越生町農業委員会農地バンク登録カード(様式第２号)記載のとおりです。

　２　別紙登録カードに記載されている当該農地に関する情報の開示等について承諾します。