様式第１号（第６条関係）

越生町産後ケア事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）越生町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　越生町産後ケア事業実施要綱第６条第１項の規定により、下記同意事項に同意の上、必要書類を添えて次のとおり越生町産後ケア事業の利用を申請します。

記

利用種別	□宿泊型　　　□通所型　　　□居宅訪問型	
利用者氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
住　所		
連絡先		
緊急連絡先	氏名：　　　　　　　　　　(続柄:　　　)　電話：	
申請理由		
出産(予定)
施設名		
出産(予定)日		退院(予定)日		
子の氏名	男・女	生年月日		
利用希望日	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
市区町村民税の状況	□課税世帯　　　□非課税世帯　　□生活保護世帯	

同意事項
１ 利用要件確認のため、町が保有する住民基本台帳や課税情報等について、調査・確認すること。
２ 産後ケア事業利用時に、自己負担金を利用する医療機関等に支払うこと。
３ 町が、利用する医療機関等に対し、利用者の情報を必要な範囲で提供すること。
４ 利用する医療機関等が、町に利用状況等を報告すること。