健康づくり地区活動記録（各回報告）

地区名	協力員氏名	
		
　　　
 
１．活動名　　　　　　　　　　　　　　　　

２．内容
　　①実施年月日　　　　　　　年　　月　　日　　曜日
　　　　　　　　　　　　時間　　　　　　　　　　　　

　　②会場又はコース　　　　　　　　　　　　　　　　

　　③対象者　　　　　　　　　  出席者数          名

３．実施までの準備・実施状況

                                    

４．実施しての感想等

                                    
　
★地区活動実施後、原則１カ月以内に提出してください。
★マイレージスタンプを返却してください。