申請者

様式第１号（第４条関係）

越生町紙おむつ支給申請書
　　年　　月　　日
　　越生町長　宛て
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号
利用者との続柄（　　　）

　紙おむつの支給を受けたいので、越生町紙おむつ支給事業実施要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。併せて、越生町紙おむつ支給事業の支給決定にあたり必要があると認めるときは、要介護認定の調査結果、主治医意見書、介護保険サービスの利用状況を閲覧すること、及び医療保険の保険者に入院状況等を確認することに同意します。

記

（　　　　年　　　月分）
対象者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日
（　　　　）歳	
	氏名				
	住所	越生町	電話番号		
			介護保険被保険者番号		
購入した
紙おむつ
の商品名		合計金額
（税込）	円	入院・入所日数	計　 　日／月	
振込先口座
※初回申請のみ記入	金融機関名	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
出張所	
	預金種目	普通・当座	口座番号		
	口座名義人	フリガナ		
		氏　　名		
※購入した紙おむつの領収書を、裏面に添付してください。
※対象者（被保険者）が紙おむつの支給について委任する場合は、裏面の委任状に必要事項を記入してください。
※領収書を添付してください。

領収書　添付欄

※対象者（被保険者）が紙おむつの支給について委任する場合は、次の委任状に必要事項を記入してください

委任状

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（委任者/被保険者）

　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　私は、越生町紙おむつ支給事業についての申請・受領を下記の者に委任します。

記

　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（受任者/申請者）　

　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　）

※町記入欄
要介護度	要支援１・２
要介護１・２・３・４・５	負担割合	１割・２割・３割	
認知症
日常生活自立度	自立・Ⅰ・Ⅱ・Ⅱａ・Ⅱｂ
Ⅲ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ	排尿	一部介助・全介助	
		排便	一部介助・全介助