様式第１号（第４条関係）

越生町生ごみ処理容器キエーロ設置申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）越生町長

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　越生町
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

キエーロを設置したいので、下記のとおり申請します。

記

１　処理容器　	生ごみ処理容器キエーロ	
２　個人負担金	３，０００円	
３　設置場所	庭　　ベランダ　　その他 (               )	
４　設置希望日	年　　月　　日	
５　同意書	生ごみ処理容器キエーロ設置申請に必要な住所及び町税等の滞納状況に係る個人情報について、町が確認することに同意します。
年　　月　　日
越生町長宛
申請者氏名　　　　　　　　　　	
※１　申請後、町の発行する納付書で個人負担金をお支払いください。
※２　キエーロの引渡しは、個人負担金の領収確認後に行います。