様式第４号（第１０条関係）

越生町電気自動車普及促進補助金に係る財産処分承認申請書

年　　月　　日
（宛先）越生町長

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　越生町
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定した越生町電気自動車普及促進補助金により取得した財産を、下記のとおり処分したいので、越生町電気自動車普及促進補助金交付要綱第１０条第２項により申請します。

記

１　処分の方法
□　売却 　□　譲渡 　□　交換 　□　貸与 　□　担保 　□　廃棄
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　処分の時期
年　　月　　日から
年　　月　　日まで

３　処分の理由