様式第１号（第６条関係）

越生町電気自動車普及促進補助金交付申請書

年　　月　　日
（宛先）越生町長

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　越生町
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

越生町電気自動車普及促進補助金の交付を受けたいので、越生町電気自動車普及促進補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、町長がこの補助金に係る交付決定の審査のため、私の住所及び町税等の納付に関する情報を利用することに同意します。

記

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
電気自動車の概要	メーカー名		
	車名		
	型式		
	車両番号		
使用の本拠の位置		
初度登録年月日		
同意書	越生町電気自動車普及促進補助金申請に必要な住所及び町税等の滞納状況に係る個人情報について、町が確認することに同意します。
年　　月　　日
越生町長宛
申請者氏名　　　　　　　　　	

添付書類
(1)　自動車検査証の写し
(2)　購入に係る契約が確認できる契約書、注文書等の写し
(3)　購入費用の支払を確認することができる書類の写し
(4)　補助対象自動車を保管場所において撮影した写真
(5)　その他町長が必要と認める書類