様式第３号（第８条関係）

越生町電気自動車普及促進補助金交付請求書

年　　月　　日
（宛先）越生町長

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　越生町
氏　　名　　　　　　　　　印
電話番号

年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定した越生町電気自動車普及促進補助金について、越生町電気自動車普及促進補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額	　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀　　行
信用金庫　　　　　　　支店
農　　協	
口座種類	普通　　・　　当座	
口座番号								
フリガナ		
口座名義人