現在の位置

新型コロナウイルスワクチン接種証明書の発行について

 越生町では海外渡航予定がある方を対象に、新型コロナウイルスワクチン接種証明書の申請を受け付けます。この接種証明書は、接種証明書を提示することにより防疫措置の緩和等が認められる国や地域に渡航する場合に限って申請していただくようお願いいたします。

対象者

 ワクチン接種時に越生町に住民票があった方で、海外渡航予定がある方

 (それ以外の方が接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」又は「接種記録書」をご利用ください。)

申請方法

 申請書類を保健センターへ提出してください(郵送可)。証明書は申請から1週間程度で発行します。

 郵送先

〒350ー0416 越生町大字越生917

越生町保健センター

申請書類

 1.申請書 保健センター窓口でも配布いたします。

新型コロナウイルスワクチン接種証明書申請書(PDF:53.1KB)

 2.パスポートの写し

 3.旧姓・別姓・別名確認書類の写し(パスポートに漢字で旧姓・別姓・別名の記載がある方)

 4.接種券(接種済証・接種記録書・予診票の写しでも可)の写し

 5.委任状 (本人以外の方が申請する場合)

新型コロナウイルスワクチン接種証明書委任状(PDF:48.9KB)

 6.返信用封筒(郵送での送付を希望する方。宛名の記載および切手を貼付したもの)

 〇返信先住所は原則申請者本人の住所となります。返信先の住所が記載された本人確認書類の写しが必要です。

 〇窓口での申請の場合、本人確認のためマイナンバーカードや運転免許証などの提示をお願いします。

 〇証明書の発行手数料は無料です。

 

注意:接種後に転居された場合など、1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村が申請先となります。

関連ページ

厚生労働省「海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について」

お問い合わせ先
健康福祉課 保健予防担当
〒350-0494 越生町大字越生900番地2
電話番号: 049-292-5505
ファックス:049-292-5623
保健センターへのお問い合わせはこちらから

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。