地域密着型サービス
地域密着型サービス事業所の指定申請様式等について
添付書類一覧
指定を受けるサービスごとに、提出する書類は異なります。 ご確認の上、ご提出ください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護添付書類一覧<p> (</p>EXCEL:19.2KB) (Excelファイル: 19.3KB)
地域密着型通所介護添付書類一覧<p> (</p>EXCEL:19.2KB) (Excelファイル: 19.2KB)
認知症対応型共同生活介護添付書類一覧<p> (</p>EXCEL:15.1KB) (Excelファイル: 15.1KB)
申請書等様式
指定申請書<p> (</p>WORD:19.1KB) (Wordファイル: 19.2KB)
指定更新申請書<p> (</p>WORD:20KB) (Wordファイル: 20.1KB)
変更届出書<p> (</p>WORD:15.9KB) (Wordファイル: 15.9KB)
廃止休止届<p> (</p>WORD:14.9KB) (Wordファイル: 14.9KB)
付表
指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。
(付表)定期巡回・随時対応型訪問介護看護<p> (</p>EXCEL:22.9KB) (Excelファイル: 23.0KB)
(
付表) 定期巡回・事業所所在地以外の場所で一部実施<p> (</p>EXCEL:17KB) (Excelファイル: 17.1KB)
地域密着型通所介護<p> (</p>EXCEL:23KB) (Excelファイル: 23.0KB)
地域密着型通所介護(別紙)<p> (</p>EXCEL:23.3KB) (Excelファイル: 23.4KB)
認知症対応型共同生活介護<p> (</p>EXCEL:17.8KB) (Excelファイル: 17.9KB)
参考様式
参考様式と同様のものを各事業所で作成済の場合は、それでも申請できます。
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表<p> (</p>EXCEL:18.3KB) (Excelファイル: 18.4KB)
参考様式2-1 代表者経歴書<p> (</p>EXCEL:14.3KB) (Excelファイル: 14.4KB)
参考様式2-2 管理者経歴書<p> (</p>EXCEL:14.2KB) (Excelファイル: 14.3KB)
参考様式2-3 オペレーター経歴書<p> (</p>EXCEL:14.9KB) (Excelファイル: 14.9KB)
参考様式2-4 計画作成責任者経歴書<p> (</p>EXCEL:14.5KB) (Excelファイル: 14.6KB)
参考様式3 事業所の平面図<p> (</p>EXCEL:12.4KB) (Excelファイル: 12.5KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表<p> (</p>EXCEL:36.8KB) (Excelファイル: 36.8KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要<p> (</p>EXCEL:15.2KB) (Excelファイル: 15.2KB)
参考様式6 関係法令を遵守する旨の誓約書<p> (</p>EXCEL:12.5KB) (Excelファイル: 12.5KB)
参考様式7 介護保険法第78条の二第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書<p> (</p>EXCEL:10.3KB) (Excelファイル: 10.4KB)
参考様式8 役員名簿<p> (</p>EXCEL:12.7KB) (Excelファイル: 12.7KB)
参考様式9 介護支援専門員一覧<p> (</p>EXCEL:12.9KB) (Excelファイル: 13.0KB)
参考様式10 運営推進会議の構成員<p> (</p>EXCEL:11.8KB) (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式11 サービス提供実施単位一覧表<p> (</p>EXCEL:14.9KB) (Excelファイル: 14.9KB)
参考様式12 連携先の訪問看護事業所<p> (</p>EXCEL:10.5KB) (Excelファイル: 10.5KB)
常勤職員の勤務時間に関する調べ<p> (</p>EXCEL:12.1KB) (Excelファイル: 12.2KB)
自主点検表
地域密着型通所介護<p> (</p>WORD:524.5KB) (Wordファイル: 584.5KB)
認知症対応型共同生活介護<p> (</p>WORD:159KB) (Wordファイル: 159.0KB)
事前提出資料
事前提出資料<p> (</p>EXCEL:28.1KB) (Excelファイル: 40.2KB)
他市町村の地域密着型サービスの利用について
高齢者が要介護状態となっても、可能な限り住み慣れた自宅または地域で生活を継続できるようにするため、身近な市町村で提供されるのが地域密着型サービスです。 地域密着型サービスは、原則としてサービス事業所が所在する市町村の被保険者のみが利用できます。 特別な理由により他市町村の地域密着型サービスサービス事業所の利用を希望する場合は、当該市町村の同意が必要なため、本町へ事前相談の上、「町外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書」の提出が必要です。
事前相談
町外の地域密着型サービス事業所の利用を希望される場合は、まず高齢者介護担当までご相談ください。利用に際しての理由等をお伺いします。
町外の地域密着型サービスを利用する場合には事業所所在地の自治体と協議を行う必要があり、時間を要します。利用を希望する場合には、希望利用開始日のおおむね2カ月前までにはご相談、お手続きをお願いします。利用の申出
利用者(担当ケアマネージャー、家族等含む)からは「町外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書」を提出していただきます。申立書には町外の事業所を希望する具体的な理由を記入してください。
町外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書(WORD:46.5KB) (Wordファイル: 46.5KB)
【記入例】町外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書(WORD:57KB) (Wordファイル: 57.0KB)
同意協議と事業所指定
越生町が事業所所在地の自治体との同意協議と、事業所の指定を行います。
所在地の自治体から利用についての同意が得られなければ、その事業所は利用できません。同意が得られた事業所には指定申請書類等をご提出いただき、その内容を基に越生町が指定を行います。
留意事項手続きをせずに町外の地域密着型サービスを利用した場合、介護保険の適用ができず、全額自己負担となります。必ずお手続きをお願いします。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 高齢者介護担当
〒350-0494 越生町大字越生900番地2
電話番号: 049-292-3121
ファックス:049-292-6405
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